Στον αιώνα του Διαβήτη

Η πρώτη ονομασία του Διαβήτη, δόθηκε από τον Αρεταίο, (120-200 μ.κ.ε) γιατρό από την Καππαδοκία που είναι η τρίτη μεγάλη ιατρική μορφή της Αρχαιότητας μετά τον Ιπποκράτη και το Γαληνό. Ο Αρεταίος έδωσε την ονομασία...

Στον αιώνα του Διαβήτη

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης αποτελεί ιατρικό πρόβλημα εδώ και 3.500 περίπου χρόνια.

Η Πρώτη περιγραφή του Διαβήτη (1550π.κ.ε) είναι κατεγραμμένη σε χειρόγραφο (πάπυρο) της αρχαίας Αιγύπτου που ανακαλύφθηκε το 1962μ.κ.ε σε έναν από τους τάφους των Αιγυπτίων ευγενών στο Λούξορ της Αιγύπτου. Το αρχαίο αυτό κείμενο ονομάστηκε «Πάπυρος Ebers» προς τιμή του Γερμανού αρχαιολόγου Georg Ebers και σήμερα βρίσκεται στην βιβλιοθήκη του Πανεπιστημίου της Λειψίας. Στο εύρημα αυτό, αναφέρεται και περιγράφεται ο Διαβήτης ως «η νόσος με πολυουρία, χωρίς πόνους αλλά με λιποσαρκία».

Η πρώτη ονομασία του Διαβήτη, δόθηκε από τον Αρεταίο, (120-200 μ.κ.ε) γιατρό από την Καππαδοκία που είναι η τρίτη μεγάλη ιατρική μορφή της Αρχαιότητας μετά τον Ιπποκράτη και το Γαληνό. Ο Αρεταίος έδωσε την ονομασία Διαβήτης από το ρήμα «διαβαίνω» εξαιτίας του ότι το νερό που έπινε ο άρρωστος διάβαινε αναλλοίωτο. Πριν την ονομασία αυτή, κυριαρχούσε ο όρος «Δίψα ή Δίψακο», από το όνομα φιδιού που όταν σε τσιμπούσε προκαλούσε ακατάσχετη δίψα και το οποίο φίδι πίστευαν ότι ήταν και το αίτιο της νόσου.

Η Περιγραφή του Διαβήτη από τον Αρεταίο στο βιβλίο «Περί αιτιών και σημείων Οξέων και χρόνιων παθών» ήταν: “Ο Διαβήτης είναι μια εντυπωσιακή αρρώστια και όχι από τις πιο συνηθισμένες στον άνθρωπο. Χαρακτηρίζεται από υγρή και ψυχρή σύντηξη της σάρκας και των άκρων, που αποβάλλονται με τα ούρα. Τα νεφρά και η κύστη αποβάλλουν ασταμάτητα και σε μεγάλα ποσά, ούρα. Η δίψα είναι αχαλιναγώγητη. Η φύση της νόσου είναι χρόνια, αν και ο άρρωστος δεν επιζεί επί πολύ, γιατί όταν η νόσος πλήρως εξελιχθεί, γρήγορα έρχεται ο μαρασμός και ο θάνατος”.

Ο Γαληνός (129-199μ.κ.ε) το 2ο αιώνα μκ.ε αιώνα θεωρεί ότι ο διαβήτης προκαλείται από κάποια νεφρική διαταραχή κι έτσι στην ιστορική ανασκόπηση του P.Μ. Allen για το Διαβήτη αναφέρεται ότι η σκέψη αυτή καθυστέρησε την πρόοδο της αιτιολογικής κατανόησης του Διαβήτη, κάπου 1500 χρόνια. Την εποχή του Γαληνού ο Διαβήτης είναι γνωστός και στην άπω Ανατολή σύμφωνα με αναφορές από ιστορικά συγγράμματα. Ο κινέζος γιατρός Tsang-Tsong-King περιγράφει το Διαβήτη ως «η νόσος της δίψας». Σε ινδικά κείμενα από τον Susruta και Charuka (Iνδοί Συγγραφείς) ο Διαβήτης αναφέρεται ως «η νόσος με μελώδη ούρα» και ότι προκαλεί πιο συχνά δοθιήνωση και φυματίωση.

Τον 6ο αιώνα μ.κ.ε περιγράφεται και η γνωστή τριάδα των συμπτωμάτων που ταυτίζονται με την ύπαρξη του Διαβήτη (πολυφαγία, πολυουρία, πολυδιψία) Τον ίδιο αιώνα αναγνωρίζεται και ο κληρονομικός χαρακτήρας της νόσου.

Στον Αραβα γιατρό Αuicenna (980-1037 μ.κ.ε) αποδίδεται η πρώτη περιγραφή της διαβητικής γάγγραινας, της υπόθεσης της νευρικής φύσης του Διαβήτη και η πρώτη θεωρία για το ρόλο του ήπατος στην εξέλιξη της νόσου.

Παχυσαρκία και διαβήτης τύπου ΙΙ: Oι επιδημίες τoυ 21oυ αιώνα

H παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης θεωρούνται σήμερα οι συχνότερες νόσοι του μεταβολισμού. Η παχυσαρκία είναι η πλέον διαδεδομένη νόσος τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες κοινωνίες. Aντίστοιχα, ο σακχαρώδης διαβήτης θεωρείται ότι είναι από τις νόσους που εμφάνισαν τη μεγαλύτερη αύξηση στη συχνότητά τους στον αιώνα που μόλις ξεκίνησε.

Μάλιστα, η αύξηση της επίπτωσης ορισμένων μορφών διαβήτη υπερβαίνει το 700% μέσα στα τελευταία 50 χρόνια! Τι φταίει; Μήπως αλλάξαμε ριζικά τη διατροφή μας, καθώς και τον τρόπο ζωής μας τον τελευταίο μισό αιώνα; Μήπως ο αιώνας της καταναλωτικής ευμάρειας και της απίστευτης τεχνολογικής εξέλιξης έφερε άλλα δεδομένα στην υγεία;

Σύμφωνα με τον ενδοκρινολόγο Ron Rosedale, ερευνητή σε θέματα που αφορούν τον διαβήτη, αυτή η παρατήρηση μάς οδηγεί στα εξής συμπεράσματα:

* Ότι πρόκειται για ένα πρόβλημα που δεν οφείλεται κατά βάση σε γενετικά αίτια (γονίδια), γιατί το φαινόμενο εμφανίστηκε μέσα στην ίδια γενιά.

* Ότι το πρόβλημα σχετίζεται με τη ριζική αλλαγή του τρόπου ζωής και διατροφής που συντελέστηκε σε αυτά τα 50 χρόνια.

Η στροφή μας στη μαζική κατανάλωση επεξεργασμένων υδατανθράκων και ο μεγάλος βαθμός επεξεργασίας των τροφών γενικότερα έχουν ως αποτέλεσμα οι τροφές μας να έχουν πολύ χαμηλή θρεπτική αξία (συστατικά), ενώ παρέχουν πολλές θερμίδες. Όλα τα παραπάνω μαζί με την έντονη μείωση της σωματικής κίνησης έφεραν τα σώματά μας στα βιοχημικά τους όρια. Το ανθρώπινο σώμα είναι γενετικά προγραμματισμένο να λειτουργεί υπό συγκεκριμένες προδιαγραφές.

Εμείς έχουμε αλλάξει πλήρως αυτές τις προδιαγραφές «χρήσης» και λειτουργίας με αποτέλεσμα να εμφανίζονται σοβαρές δυσλειτουργίες, όπως ο διαβήτης.

Το βασικό χαρακτηριστικό της ζωής.

Το σώμα μας είναι μια αποικία κυττάρων. Εκατό τρις κύτταρα συνυπάρχουν, επικοινωνούν και συνεργάζονται με αποτέλεσμα το θαύμα του ανθρώπινου οργανισμού. Η ζωή είναι δυνατή λόγω της ικανότητας των οργανισμών να διατηρούν μια κατάσταση ομοιόστασης. Η λέξη «ομοιό-σταση» προέρχεται ετυμολογικά από τις λέξεις όμοιος και στάση και περιγράφει την ιδιότητα των έμβιων όντων να διατηρούν σταθερές τις συνθήκες του εσωτερικού τους περιβάλλοντος (θερμοκρασία, συγκεντρώσεις διάφορων συστατικών κ.τ.λ.) παρά τις εξωτερικές μεταβολές. Όσο ένας οργανισμός διατηρεί το ίδιο σταθερό περιβάλλον είναι υγιής. Όταν δεν είναι σε θέση να διατηρήσει μια κατάσταση ομοιόστασης, αρχίζει να νοσεί και να οδηγείται προς τον θάνατο.

Για να διατηρηθεί σε ζωή η αποικία κυττάρων που ονομάζεται ανθρώπινος οργανισμός, πρέπει να πληρούνται δύο βασικές προϋποθέσεις:

1. Να μπορούν τα κύτταρά του να παράγουν άφθονη ενέργεια και

2. Να έχουν τη δυνατότητα να επικοινωνούν μεταξύ τους, ώστε να ρυθμίζουν ανάλογα τη λειτουργία τους.

Το βασικό μόριο που χρησιμοποιούν τα κύτταρά μας για την παραγωγή ενέργειας είναι η γλυκόζη. Όλες οι τροφές ανεξαρτήτου κατηγορίας – λίπη, υδατάνθρακες και πρωτεΐνες – μετατρέπονται τελικά σε γλυκόζη που καίγεται για να απελευθερώσει ενέργεια. Μέσα στο σώμα μας υπάρχει συνεχής μεταφορά και παραγωγή γλυκόζης. Το σώμα μας εργάζεται λοιπόν πολύ σκληρά για να διατηρεί σταθερά τα επίπεδα ζαχάρου στο αίμα, ώστε να υπάρχει διαθέσιμη ενέργεια σε όλα τα κύτταρα. Τα επίπεδα ζαχάρου που επιτρέπουν μια βέλτιστη λειτουργία είναι μεταξύ 75-110 mg/dl. Αυτό σημαίνει ότι στα 4 λίτρα αίμα που κυκλοφορεί στο σώμα μας, ανά πάσα στιγμή, είναι διαλυμένο λιγότερο από ένα κουταλάκι ζάχαρης.

Ένα μοναδικό σύστημα επικοινωνίας.

Οι ορμόνες είναι πολύ ισχυρές ουσίες που μεταφέρονται διαμέσου του αίματος και ρυθμίζουν τη λειτουργία διάφορων οργάνων και συστημάτων στο σώμα μας. Οι δύο κυρίαρχες ορμόνες στη διαχείριση των αποθεμάτων ενέργειας στο ανθρώπινο σώμα είναι η ινσουλίνη και η λεπτίνη.

Ενώ είναι ευρέως γνωστός ο ρόλος της ινσουλίνης στη ρύθμιση των επιπέδων του ζαχάρου στο αίμα, δεν συμβαίνει το ίδιο και για τις υπόλοιπες λειτουργίες που επιτελεί στο σώμα μας, ιδιαίτερα σε συνεργασία με την λεπτίνη. Η λεπτίνη έχει ανακαλυφθεί σχετικά πρόσφατα – πριν από 15 χρόνια – και μαζί με την ινσουλίνη είναι οι βασικοί ενορχηστρωτές του ενδοκρινολογικού μας συστήματος. Η λεπτίνη παράγεται από τον λιπώδη ιστό και αυτό καθιστά το λίπος μας τον μεγαλύτερο αδένα στο ανθρώπινο σώμα. Υπό κανονικές συνθήκες η λεπτίνη στέλνει σήμα στον εγκέφαλό μας ότι προσλάβαμε αρκετή τροφή και έτσι σταματάμε να πεινάμε.

Για να κατανοήσουμε τον ρόλο της λεπτίνης και της ινσουλίνης πρέπει να δούμε ποιο βασικό σκοπό εξυπηρετούν. Το σώμα μας εδώ και εκατομμύρια χρόνια εξελίχθηκε σε ένα περιβάλλον έλλειψης τροφής. Σε ένα περιβάλλον που σπανίζει η τροφή, τα αποθέματα ενέργειας είναι ο βασικός ρυθμιστής για τη λειτουργία του οργανισμού σε πολλαπλά επίπεδα. Αν, για παράδειγμα, το σώμα μας δεν έχει επαρκή αποθέματα ενέργειας, δεν μπορεί να διασφαλίσει την επιβίωση και το μεγάλωμα παιδιών.

Σε αυτή την περίπτωση αποτρέπει την τεκνοποίηση μέσω των αντίστοιχων ορμονών μέχρι την αποκατάσταση των ενεργειακών αποθεμάτων.
Αντίστοιχα λοιπόν και ανάλογα με τα αποθέματα ενέργειας (λίπος), το σώμα ρυθμίζει τη λειτουργία των υπόλοιπων αδένων και ορμονών: Θυρεοειδή, τεστοστερόνη, οιστρογόνα, αδρεναλίνη, κορτιζόλη και άλλες.

Διαβήτης, ένα πρόβλημα επικοινωνίας.

Η μεγάλη ποσότητα σε επεξεργασμένες θερμίδες ωθεί τα επίπεδα ζαχάρου στο αίμα μας συνεχώς προς τα πάνω. Το σώμα μας στην προσπάθειά του να διατηρήσει τα επίπεδα στο αίμα εντός των επιθυμητών ορίων εκκρίνει όλο και μεγαλύτερες ποσότητες ινσουλίνης και λεπτίνης.

Όσο πιο γρήγορα απορροφώνται οι τροφές μας τόσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα με την οποία ανεβαίνουν τα επίπεδα του ζαχάρου στο αίμα και τόσο μεγαλύτερες είναι οι ανάγκες για ινσουλίνη και λεπτίνη. Όσο μεγαλύτερη επεξεργασία έχει υποστεί μια τροφή τόσο πιο γρήγορα απορροφάται και τόσο περισσότερο ενισχύεται αυτή η ορμονική ανισορροπία.

Το σώμα μας συνηθίζει στα σταθερά αυξημένα επίπεδα αυτών των ορμονών και δεν ανταποκρίνεται με τον ίδιο τρόπο. Όλο και μεγαλύτερες ποσότητες ινσουλίνης και λεπτίνης οδηγούν σε όλο και μεγαλύτερες ανάγκες γι’ αυτές τις ορμόνες. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «αντίσταση».
Μετά από μερικά χρόνια το πάγκρεας κουράζεται, ενώ παράλληλα ο εγκέφαλος δεν ανταποκρίνεται πλέον στα σήματα της λεπτίνης.
Το ζάχαρο στο αίμα αρχίζει τότε να ανεβαίνει, ενώ ο εγκέφαλός μας νομίζει ότι δεν έχουμε αποθέματα ενέργειας και μας σπρώχνει στο να φάμε ακόμα περισσότερο.

Η όλη κατάσταση οδηγεί στην απορρύθμιση του ορμονικού μας συστήματος. Συμπτώματα όπως:

Αύξηση βάρους,

Έντονη πείνα,

Σεξουαλική ανεπάρκεια,

Προδιάθεση για φλεγμονή,

Κατάθλιψη, είναι αποτέλεσμα των παραπάνω μεταβολικών διαταραχών.

Ο Διαβήτης δεν είναι ένα πρόβλημα ζαχάρου.

Η μονομερής προσοχή μας στη μείωση των επιπέδων του ζαχάρου στο αίμα δεν διορθώνει καμία από τις παραπάνω διαταραχές με αποτέλεσμα η κατάσταση της υγείας του οργανισμού μας να επιδεινώνεται σταθερά. Γνωρίζουμε σήμερα ότι οι περισσότερες βλάβες δεν προκαλούνται από τα υψηλά επίπεδα ζαχάρου στο αίμα, αλλά από τα υψηλά επίπεδα λεπτίνης και ινσουλίνης που παραμένουν έτσι πολλά χρόνια πριν το ζάχαρο ξεπεράσει τα 126 mgr/dl που χαρακτηρίζουν κάποιον ως διαβητικό. Κατά τη στιγμή της διάγνωσης του διαβήτη το 50% των ασθενών έχουν ήδη βλάβη στα στεφανιαία αγγεία (τα αγγεία της καρδιάς). Η βλάβη αυτή δεν προκλήθηκε από το ζάχαρο, αλλά από τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης.

Η αξιολόγηση των επιπέδων της ινσουλίνης και της λεπτίνης μαζί με τη μέτρηση δεικτών του μεταβολισμού στα ούρα μπορούν να μας δώσουν μια πλήρη εικόνα για την κατάσταση υγείας του οργανισμού στη συγκεκριμένη στιγμή. Προηγμένες τεχνολογικές εφαρμογές με τη βοήθεια ηλεκτρονικών υπολογιστών μπορούν να ανιχνεύουν απειροελάχιστες ποσότητες από χημικές ουσίες που αποβάλλονται μέσα από τα ούρα μας.

Οποιαδήποτε χημική αντίδραση μέσα στο σώμα μας παράγει κάποια χημική ουσία. Μετρώντας τα παράγωγα (μεταβολίτες) αυτών των αντιδράσεων μπορούμε να αξιολογήσουμε αν έχουμε ελλείψεις σε βιταμίνες, μεταλλικά στοιχεία ή άλλα μικροθρεπτικά συστατικά με μεγάλη ακρίβεια. Η κάλυψη αυτών των ελλείψεων μπορεί να αποκαταστήσει την φυσιολογική, υγιή κατάσταση του οργανισμού μας και να μειώσει την ανάγκη για φαρμακευτική υποστήριξη ή την ποσότητα ινσουλίνης που είναι αναγκαία για τη ρύθμιση του ζαχάρου.

Ο διαβήτης δεν είναι απλώς ένα πρόβλημα ζαχάρου, υποκρύπτει μια ευρεία μεταβολική διαταραχή. Η συνολική βελτίωση της μεταβολικής εικόνας και της υγείας μας είναι ο μόνος τρόπος για να είμαστε υγιής. Ο Σακχαρώδης Διαβήτης πλήττει πλέον έναν στους 10 Έλληνες. Ένα περίπου εκατομμύριο άτομα πάσχουν από αυτή την ασθένεια στην Ελλάδα, ενώ ένας στους τέσσερις ενήλικες βρίσκεται σε προ-διαβητικό στάδιο. @ Dr. Δημήτρης Τσουκαλάς

Διατροφή για τους πάσχοντες από διαβήτη

Η ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου στους ασθενείς είναι αναγκαία, διότι η χρόνια υπεργλυκαιμία στο διαβήτη προκαλεί βλάβες σε πολλά όργανα και ιδιαίτερα στους νεφρούς, στον αμφιβληστροειδή, στα νεύρα και στις αρτηρίες. Ο διαβήτης οφείλεται σε διαταραχή είτε της έκκρισης είτε της δράσης της ινσουλίνης είτε σε συνδυασμό αυτών και χωρίζεται σε διαβήτη τύπου 1 ή ινσουλινοεξαρτώμενο, όπου ο οργανισμός δεν μπορεί να παράγει καθόλου ινσουλίνη και διαβήτη τύπου 2 ή μη ινσουλινοεξαρτώμενο, στον οποίο παράγεται μικρή ποσότητα ινσουλίνης η οποία όμως δεν επαρκεί για τις ανάγκες του οργανισμού.

Η ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου στους ασθενείς είναι αναγκαία, διότι η χρόνια υπεργλυκαιμία στο διαβήτη προκαλεί βλάβες σε πολλά όργανα και ιδιαίτερα στους νεφρούς, στον αμφιβληστροειδή, στα νεύρα και στις αρτηρίες. Η αντιμετώπιση του διαβήτη στοχεύει στην τροποποίηση της συμπεριφοράς του ασθενούς στο κομμάτι της διατροφής και της φυσικής δραστηριότητας, με στόχο την ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, την αποφυγή των υπογλυκαιμιών και την διατήρηση των επιπέδων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης όσο γίνεται πιο κοντά στις φυσιολογικές τιμές.

Ο ρόλος της διατροφής είναι καίριος αφού μπορεί να βελτιώσει την ινσουλινοαντίσταση, ακόμα και να προλάβει την εμφάνιση της ασθένειας. Σύμφωνα με την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία και τoν Ευρωπαϊκό Οργανισμό Έρευνας του σακχαρώδη διαβήτη, η διατροφή συνιστάται να είναι πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και δημητριακά ολικής άλεσης, καθώς οι φυτικές ίνες που περιλαμβάνονται στα τρόφιμα αυτά καθυστερούν την απορρόφηση της γλυκόζης, ώστε μεταγευματικά να μην αυξάνεται το σάκχαρο του ασθενούς. Ταυτόχρονα, μια διατροφή φτωχή σε κορεσμένα, τρανς λιπαρά και χοληστερόλη φαίνεται πως μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών της νόσου μακροπρόθεσμα.

Πιο συγκεκριμένα, το σημαντικότερο στοιχείο της διατροφής των διαβητικών είναι όλες οι τροφές που περιέχουν σάκχαρα, δηλαδή υδατάνθρακες. Ανεξάρτητα με το είδος του διαβήτη, οι υδατάνθρακες που θα καταναλωθούν θα πρέπει να μοιραστούν κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι υδατάνθρακες αποτελούν κύριο συστατικό πολλών τροφίμων όπως είναι τα φρούτα, τα λαχανικά, τα γαλακτοκομικά προϊόντα (με εξαίρεση όλα τα είδη τυριών) και της ομάδας του αμύλου (π.χ. ψωμί, μακαρόνια, ρύζι, πατάτες κ.α.) Επομένως, υδατάνθρακες κρύβονται σε όλες τις τροφές εκτός από τα τυριά, το κρέας, τα λίπη και τα έλαια, τρόφιμα δηλαδή που δεν επηρεάζουν τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην κατανάλωση του αλκοόλ. Το αλκοόλ προκαλεί υπογλυκαιμία, για αυτό πάντα θα πρέπει να καταναλώνεται μαζί με κάποιο σνακ ή γεύμα που να περιέχει υδατάνθρακες. Παράλληλα, ο καφές έχει βρεθεί ότι ασκεί προστατευτική δράση, καθώς όσοι πίνουν καφέ και τσάι διατρέχουν μειωμένο κίνδυνο να αναπτύξουν διαβήτη. Η προστασία αυτή μάλλον δεν έχει να κάνει με την καφεΐνη, αλλά με άλλες ουσίες που περιέχουν αυτά τα ροφήματα – όπως το μαγνήσιο και οι αντιοξειδωτικές ουσίες λιγνάνες και χλωρογενικά οξέα και αυτό διότι ο ντεκαφεϊνέ καφές φαίνεται να παρέχει το μεγαλύτερο όφελος. Σύμφωνα με τις έρευνες, όσοι πίνουν τρία ή τέσσερα φλιτζάνια κανονικό καφέ ή τσάι την ημέρα μειώνουν τον κίνδυνο διαβήτη κατά 20% ή περισσότερο. Σε όσους, όμως, προτιμούν τον ντεκαφεϊνέ καφέ, η αντίστοιχη μείωση είναι 33%.

Συνοψίζοντας, ο διαβητικός ασθενής πρέπει να ενθαρρύνεται στην τροποποίηση της διατροφικής του συμπεριφοράς και στην ένταξη της άσκησης στην ζωή του, καθώς όπως έχει φανεί η απώλεια του πλεονάζοντος βάρους συμβάλλει στην καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 και η άσκηση βελτιώνει την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη. @ Ηλιοπούλου Ηλιάνα – Κλινικός Διαιτολόγος

Πηγές: 1. Hollander P, Elbein SC, Hirsch IB et al, The role of orlista in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1288-1293 2. Heffner SM. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 2003;26 (Suppl 1): S43-6 3. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl 1) S:43-6 4. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergamann K, Grundy SM, Brinkley LJ. Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 342(19): 1392-8